Comunicação Social do MPPR

Consumidor

28/05/2009

Usuário deve entrar na Justiça para pedir cobertura integral

STJ define que operadoras não podem impor limites de valor para contratos de serviços de saúde anteriores a 1999. Medida pode beneficiar 512 mil pessoas no Paraná

Publicado em 27/05/2009 | André Lückman, com

Usuários dos chamados planos de saúde antigos, com contratos anteriores a 1999, precisam ir à Justiça para ter direito ao pagamento integral de serviços médicos pelas operadoras. Nesta semana, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) proibiu as empresas de estabelecer teto para o pagamento de internações e cirurgias, por exemplo. A aplicação dessa decisão, no entanto, não é automática. Na prática, ela apenas orienta instâncias inferiores da Justiça a julgarem os casos envolvendo usuários dos contratos antigos.

No Paraná, eles são 512 mil, segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Já no país, são 11,7 milhões de pessoas. O usuário enfermo que sofrer pressão da operadora para que pague parte do tratamento ou internação, sob o argumento de que a proteção a que tem direito é limitada, deve ingressar com uma ação contra a empresa. Um pedido de tutela antecipada ou liminar garantirá a cobertura devida do plano de saúde, sem prejuízo ao associado, enquanto a ação tramita nas várias instâncias judiciais.

Batalha

A decisão do STJ é um novo desdobramento de batalhas jurídicas anteriores sobre planos de saúde, segundo o advogado e professor de Direito do Consumidor do Centro Universitário Ritter dos Reis (Uniritter), do Rio Grande do Sul, Cristiano Heineck Schmitt. De acordo com ele, as operadoras continuam insistindo em limitar os direitos adquiridos a partir da Lei 9.656, de 1999, alegando que ela não teria poder sobre os contratos antigos.

O STJ já havia lançado uma súmula – um conjunto de decisões semelhantes feitos por tribunais superiores – determinando que as operadoras não poderiam impor limites ao prazo de internação. Desde então, as operadoras passaram a estabelecer um teto no valor de internações e tratamentos. A decisão divulgada nesta semana é a primeira manifestação do STJ derrubando essa prática.

“Como elas passaram a perder todas as ações baseadas no prazo de internação, passaram a usar o custeio como argumento. Ou seja, tentaram fraudar o direito do consumidor por outro lado”, avalia Schmitt. “O STJ expandiu o entendimento da súmula, e com essa decisão a tendência é de permanência. Isso pode influenciar juízes de primeiro grau ou de varas estaduais a adotar a mesma decisão em novas ações”, diz.

“Sem sentido”

A decisão divulgada nesta semana foi sacramentada pela Quarta Turma do STJ, por unanimidade, em uma ação movida por familiares de um usuário de São Paulo contra a seguradora Notre Dame, em um caso ocorrido em 1996. Para o relator do processo, ministro Aldir Passarinho Junior, não faz sentido determinar contratualmente o prazo de recuperação do paciente, assim como restringir o custo do tratamento. Segundo ele, a exemplo da limitação do tempo de internação, quando se restringe o valor do custeio esvazia-se o propósito do contrato, que é assegurar os meios para a cura do paciente.

Em seu voto, o relator indagou como seria a situação de um segurado que é internado sem saber o que tem e, após alguns dias dentro do hospital, é informado que seu crédito acabou e terá de abandonar o tratamento. O próprio ministro argumentou que a fórmula de teto de valor adotada pela seguradora é uma tentativa de contornar a proibição do limite temporal imposto pela súmula.

Ao tomar a decisão, o STJ modificou acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo, favorável à Notre Dame, e determinou que o pagamento seja integralmente realizado pela seguradora. No processo, familiares do preponente cobravam uma dívida da empresa, que havia se recusado a custear a despesa excedente ao valor de 2.895 Ufesps (Unidade Fiscal do Estado de São Paulo) prevista em contrato. Para 2009, a Ufesp foi fixada em R$ 15,85. Portanto, o limite imposto pelo plano de saúde seria hoje equivalente a R$ 45.885,75. Com isso, a família herdou uma dívida com o Hospital Samaritano (SP), onde Alberto Meirelles ficou internado durante quase 30 dias.

Outro lado

A seguradora Notre Dame informou que irá seguir a decisão do tribunal, que não admite recurso. Segundo a assessoria de imprensa da seguradora, limitar o valor dos tratamentos era uma prática comum na década de 1990, quando o mercado era menos regulamentado.

O presidente da Associação Brasileira de Medicina de Grupo (Abramge), Arlindo de Almeida, admitiu que a decisão é importante porque garante igualdade de tratamento aos usuários de planos antigos que entrarem na Justiça. De acordo com Almeida, para evitar anos de espera pelo desfecho de uma briga judicial, os usuários devem fazer uma adaptação dos planos antigos para a nova legislação. Os novos planos, no entanto, são mais caros do que os antigos.

Extraído de: http://portal.rpc.com.br/gazetadopovo/economia/conteudo.phtml?tl=1&id=890626&tit=Usuario-deve-entrar-na-Justica-para-pedir-cobertura-integral, com acesso em 27/05/2009.

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